Naime, azatioprin je dokazano vrlo koristan lijek u liječenju upalnih bolesti crijeva, ali tijekom liječenja mogu se pojaviti i određene nuspojave koje treba na vrijeme opaziti i na njih reagirati.
Koje su nuspojave azatioprina?
1. nespecifične smetnje tipa mučnine, nelagode i grčeva u trbuhu;
2. simptomi poput gripe - bolovi u mišićima, povišena temperatura, proljevi;
3. smanjenje broja bijelih krvnih stanica (leukocita) i/ili krvnih pločica (trombocita) i/ili crvenih krvnih stanica (eritrocita) u krvi što je posljedica toksične reakcije koštane srži na lijek;
4. upala gušterače (alergijski pankreatitis)
5. povišene vrijednosti jetrenih testova (toksični hepatitis).
Najčešće nuspojave azatioprina su nespecifične smetnje probavnog sustava koje se očituju mučninom, nelagodom u trbuhu, a ponekad i grčevima. Kod većine bolesnika ove nuspojave mogu se prebroditi uvođenjem male doze i vrlo postupnim povećanjem doze lijeka. Kako bi se ove tegobe smanjile, treba svakako obratiti pažnju da se tablete azatioprina uzimaju za vrijeme obroka ili neposredno nakon njega. Smanjenje broja krvnih stanica u krvi, odnosno toksična reakcija koštane srži, najozbiljnija je komplikacija uzimanja azatioprina koja zahtjeva ukidanje azatioprina ili smanjivanje doze lijeka. Upala gušterače nuspojava je koja zahtjeva ukidanje Imurana. Zabrana korištenja azatioprina za te bolesnike vrijedi doživotno. Ako su povišene vrijednosti jetrenih testova manjeg intenziteta, zahtijevaju redukciju doze, a ako se radi o izraženom toksičnom hepatitisu, potrebno je ukinuti lijek. Iako se radi o vrlo moćnom lijeku za liječenje upalnih bolesti crijeva, nažalost, ponekad ga je nemoguće upotrijebiti zbog nuspojava.
Koje laboratorijske nalaze treba kontrolirati tijekom liječenja azatioprinom?
Prvih mjesec dana nakon što je uveden lijek obavezno je jednom tjedno bolesniku kontrolirati kompletnu krvnu sliku i jetrene testove (bilirubin, ALP GGT, AST, ALT). Ako su nalazi redovito uredni, bolesnici nastavljaju kontrolirati ove laboratorijske pretrage jednom mjesečno tijekom prve godine liječenja. Kasnije, ako su nalazi stabilni, moguće je kontrolirati ih svaka tri mjeseca.
Normalna vrijednost leukocita u krvi je 4x109/l, a trombocita 150x109/l. Sniženje broja krvnih stanica u krvi zahtijeva kontrolni pregled liječnika i, ovisno o stupnju sniženja, smanjenje doze lijeka, a ponekad čak i ukidanje (privremeno ili trajno). Posebnu važnost u odluci ima i sniženje određenog tipa leukocita (granulociti, limfociti). Za izrazita sniženja krvnih stanica (leukociti manje od 1x109, trombociti manje od 50x109/l) potrebno je ne samo ukidanje azatioprina, nego i hematološko liječenje pripravcima koji mogu nadoknaditi uništene stanice ili lijekovima koji predstavljaju čimbenike rasta potaknuti koštanu srž na pojačanu proizvodnju krvnih stanica.
Iznimno je važno da bolesnik uzima pravilnu dozu lijeka. Dnevna doza azatioprina za bolesnike s upalnim bolestima crijeva iznosi između 2 i 3 mg lijeka po kilogramu tjelesne težine. To znači da bolesnik težak 75 kg treba uzimati u punoj dozi najmanje 150 mg azatioprina, odnosno tri tablete od 50 mg/dan. Ako bolesnik dobiva ili gubi na tjelesnoj težini treba mu prilagoditi i dozu Imurana. Često bolesnici iz neznanja ili straha, kad pročitaju moguće nuspojave lijeka, samoinicijativno smanje dozu lijeka i na taj način se izlažu daljnjem pogoršanju bolesti, ali i mogućim nuspojavama lijeka bez mogućnosti postizanja pozitivnog efekta na upalnu aktivnost crijeva. Na taj način bolesnik šteti samom sebi jer se širenjem upale razvijaju komplikacije i gubi dragocjeno vrijeme u kojem se bolest može zaustaviti primjenom nekog drugog moćnijeg lijeka. Osim toga ranije se smatralo da se u mirnoj fazi bolesti može smanjiti doza lijeka. Danas znamo da se doza Imurana ne smije smanjivati kada se postigne remisija (mirna faza) bolesti jer je upravo nužna za održavanje mirne faze bolesti.
Još jedan lijek za Crohnovu bolest - Metotreksat
Metotreksat je lijek koji se upotrebljava u istim situacijama kao i azatioprin, ali kod onih bolesnika koji ne podnose Imuran ili su na njega postali otporni. Doza od 25 mg/tjedan primjenjuje se tijekom 12 do 16 tjedana, a potom, ako je postignuta remisija, nastavlja se liječenje u dozi d 15 mg/tjedan. Lijek se primjenjuje u obliku injekcija. Praćenje laboratorijskih nalaza jednako je kao i za azatioprin, a moguće su nuspojave toksičnost koštane srži, i na sreću, rijetko, poremećaj jetre ili pluća. Uz metotreksat obavezno je svakodnevno uzimati folnu kiselinu - 5mg/dan (Folacin).
Ciklosporin za liječenje Crohnove bolesti
Ciklosporin (Neoral, Sandimmune) je lijek otkriven 1972. godine, a u kliničku praksu uveden je krajem 70-ih godina prošlog stoljeća. Po svom je sastavu antibiotik izoliran iz jedne vrste gljive. Može se upotrijebiti u liječenju bolesnika s vrlo teškim ulceroznim kolitisom, isključivo venski i u bolničkim uvjetima.
Dnevna doza lijeka određuje se prema koncentraciji ciklosporina u krvi. I ciklosporin, kao i drugi imunosupresivi, može imati neželjene posljedice. Najteža je i najozbiljnija od njih oštećenje bubrega.
Što su antibiotici? Kakvu oni ulogu imaju kod liječenja Crohnove bolesti?
Antibiotici su lijekovi koji mogu potpuno uništiti patogene mikroorganizme ili spriječiti njihov rast i razmnožavanje, a da pri tom ne učine značajniju štetu organizmu kod kojega se primjenjuju.
U suvremenoj medicini upotreba antibiotika osobito je važna za liječenje zaraznih bolesti. U liječenju upalnih bolesti crijeva upotrebljavaju se dva antibiotika: ciprofloksacin (Ciprinol, Ciprobay) i metronidazol (Medazol, Efloran).
Najveća im je važnost u liječenju septičkih komplikacija i perianalnih fistula. Mogu se primjenjivati vrlo dugo, čak i šest mjeseci, ali uz pažljivo praćenje mogućih nuspojava. Najčešća je nuspojava metronidazola metalan okus u ustima. Važna je nuspojava i pojava periferne neuropatije (trnci u prstima, gubitak osjeta) zbog koje treba prekinuti terapiju Medazolom. Uz ciprofloksacin može se pojaviti ruptura i upala Ahilove tetive.
Što su biološki lijekovi?
Naziv „biološki" lijekovi nastao je na temelju činjenice da ovi lijekovi djeluju izravno na funkciju određene upalne tvari koja se izlučuje tijekom upalnog procesa u organizmu. Biološki lijekovi vrlo su snažni, uspješniji i moćniji u liječenju upalnih bolesti od dosadašnjih lijekova. Koji im je princip djelovanja? Djeluju ciljano tako da potiskuju izlučivanje neke upalne tvari ili sprečavaju njezino djelovanje.
Koji su biološki lijekovi za liječenje upalnih bolesti crijeva dostupni u Hrvatskoj?
U Hrvatskoj su registrirana dva biološka lijeka za liječenje upalnih bolesti crijeva - infliksimab (Remicade) i adalimumab (Humira). I Remicade i Humira nalaze se na Listi lijekova Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje.
Infliksimab (Remicade) je lijek dobiven genetskim inženjeringom, a predstavlja antitijelo usmjereno prema jednoj od najvažnijih upalnih tvari koja sudjeluje u upalnom procesu -čimbeniku tumorske nekroze ili „tumor nekrosis faktoru-alfa". Za oznaku ovog upalnog medijatora, odnosno citokina, najčešće se upotrebljava skraćenica TNF-alfa. Prema sastavu antitijelo je kimeričko što znači da je sastavljeno od dva dijela; jedan je dio mišjeg porijekla, a drugi humanog.
Adalimumab (Humira) je također antitijelo koje blokira TNF-alfa, ali je isključivo humanog porijekla.
Kada se primjenjuje infliksimab?
Infliksimab se koristi za liječenje Crohnove bolesti i ulceroznog kolitisa. U slučaju Crohnove bolesti njime se liječi luminalni upalni oblik bolesti otporan na primjenu klasičnih imunosupresiva (azatioprina i/ili metotreksata) ili ovisan o kortikosteroidima, što znači da bolesnik ne može prekinuti liječenje kortikosteroidom bez vraćanja simptoma bolesti.
Infliksimabom se također liječe bolesnici koji ne podnose kortikosteroide, azatioprin ili metotreksat. Osim kod luminalnog oblika bolesti, infliksimab je važan i za liječenje fistulirajućeg oblika bolesti. U slučaju fistulirajuće bolesti vrlo je važno prije započinjanja terapije biološkim lijekovima isključiti MSCT-om postojanje apscesne kolekcije (nakupine gnoja) u trbuhu i/ili MR-om u maloj zdjelici. Dapače, ako se radi o kompleksnim fistuloznim kanalima, potrebno je prije započinjanja terapije infliksimabom učiniti kiruršku drenažu aplikacijom setona. Seton je deblji konac koji kirurg provlači kroz fistulozni kanal od otvora na koži do otvora na crijevu i time omogućava kontinuirani izlazak upalnog sadržaja iz kanala ili drenažu gnojne nakupine vezanu uz fistulu. Na taj je način održana drenaža upalnog sadržaja i omogućeno postupno zacjeljivanje biološkim lijekom čitavom dužinom fistuloznog kanala. Biološki lijekovi također su vrlo važni u liječenju ekstraintestinalnih manifestacija bolesti poput pioderme gangrenozum.
I kod fistulirajućeg i kod luminalnog oblika bolesti lijek se primjenjuje prema indukcijskom protokolu u tri aplikacije (1. doza, 2. doza nakon dva tjedna, 3. doza nakon četiri tjedna). Ako se registrira pozitivan klinički i laboratorijski odgovor, nastavlja se terapija održavanja svakih 8 tjedana. Lijek se primjenjuje u infuziji, u bolničkim uvjetima, u dozi od 5 mg/kg tjelesne težine tijekom dva sata. Stanje bolesnika prati se mjerenjem krvnog tlaka, pulsa i tjelesne temperature tijekom infuzije i dva sata nakon nje.
Ukupna dužina liječenja infliksimabom prema Europskim preporukama za liječenje Crohnove bolesti nije ograničena, nego ovisi o individualnim karakteristikama bolesti i bolesnika. S obzirom da je antitijelo kimeričko može potaknuti nastanak novih antitijela u organizmu bolesnika i tako potencirati razvoj alergijskih reakcija ili, s vremenom, gubitak odgovora na lijek. Stoga se preporučuje paralelno uz infliksimab barem 6 mjeseci liječiti bolesnike imunosupresivom tipa azatioprina ili metotreksata. Ipak, u posljednje vrijeme, zbog opreza po pitanju povećanog rizika za razvoj maligne bolesti limfnih čvorova, moguće je lijek primijeniti, osobito kod djece i mladih ljudi, kao monoterapiju.
Infliksimab se koristi i za liječenje teškog ulceroznog kolitisa, u istoj dozi i prema istom protokolu liječenja kao i za Crohnovu bolest.
Kada se primjenjuje Humira?
Humira je prema sastavu i svom djelovanju također anti-TNF lijek. Razlikuje se prema infliksimabu u dvije ključne karakteristike. Prvo, lijek je isključivo humanog porijekla pa primjena ne zahtijeva paralelnu primjenu azatioprina ili metotreksata, a drugo, primjenjuje se u obliku supkutanih injekcija u kožu trbuha.
Humira se primjenjuje u Crohnovoj bolesti u istim indikacijama kao i infliksimab, za liječenje srednjeteškog ili teškog oblika bolesti, otpornog na primjenu klasičnih imunosupresiva (azatioprina i/ili metotreksata) ili u bolesnika ovisnih o kortikosteroidima. Njome se također liječe bolesnici koji ne podnose kortikosteroide, azatioprin ili metotreksat. Kod bolesnika koji izgube odgovor na Remicade ili razviju nuspojave na taj lijek, može se primjeniti Humira.
Humira se u Crohnovoj bolesti primjenjuje u sljedećim intervalima: 1. doza od 160 mg, potom 2. doza za dva tjedna od 80 mg, a nakon toga svaka dva tjedna injekcija od 40 mg. Ako bolesnik pozitivno odgovori na terapiju, nakon indukcije nastavlja se terapija održavanja primjenom injekcije Humire svaka dva tjedna, što ne zahtjeva bolničku primjenu kao u slučaju infliksimaba, već je moguća i ambulantna primjena.
Što se može postići primjenom anti-TNF-lijekova?
Anti-TNF lijekovi su iznimno moćni lijekovi za smirivanje upalne reakcije koja dovodi do gubitka simptoma bolesti, smanjivanja potrebe za bolničkim liječenjem i povećanja kvalitete života bolesnika. Nedvojbeno je iznimno važna sposobnost ovih lijekova da zacijele crijevo, što može promijeniti prirodni tijek bolesti i spriječiti ili barem odgoditi razne potencijalne komplikacije bolesti.
Koje su nuspojave anti-TNF lijekova?
Nuspojave se najčešće odnose na alergijske reakcije: infuzijske reakcije uz infliksimab koji se primjenjuje u obliku infuzija, odnosno kožne reakcije na mjestu uboda kod adalimumaba koji se primjenjuje u obliku potkožnih injekcija. Kako ovi lijekovi snažno potiskuju obrambeni sustav organizma, najneugodnija potencijalna opasnost su infekcije, a posebno reaktiviranje tuberkuloze. Stoga se svim bolesnicima prije započinjanja liječenja treba učiniti probir na tuberkulozu (PPD test, rendgen pluća, Quantiferon test u krvi). Druge važne pretrage prije započinjanja liječenja biološkim lijekovima su testiranje na hepatitis B i C, HIV te za žene PAPA test s testiranjem na HPV infekciju.
Osim alergijskih i infektivnih komplikacija, treća su važna skupina nuspojava potencijalne maligne bolesti. Prema dosadašnjim podacima registrirano je da je uz terapiju anti-TNF-om nešto povećan rizik razvoja limfoma, osobito kod istodobne primijene kombinirane terapije anti-TNF-om i azatioprinom.
Kod pojave nuspojava na anti-TNF lijek treba se javiti liječniku koji će odlučiti je li moguće modificirati terapiju ili je potrebno prekinuti je. Iako za većinu lijekova iz ove skupine nisu dokazane malformacije ploda, i njih je poželjno, kao i brojne druge lijekove, isključiti prije začeća i tijekom trudnoće i dojenja.
Nema komentara :
Objavi komentar